關於醫療質量管理和持續改進實施方案

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實按照要求執行。下面是語文迷小編整理的關於醫療質量管理和持續改進實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【關於醫療質量管理和持續改進實施方案】

爲全面貫徹落實衛生部“醫療質量萬里行”和深化“以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲主題的醫院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》(浙衛發【2017】162號)精神，結合我市實際，特制定《溫州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。

　　一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高羣衆滿意度。

　　二、活動目標及範圍

《醫療質量持續改進計劃》活動週期：以三年爲一個週期，本週期確定爲2017年8月至2018年12月;活動目標：提高醫療服務質量和羣衆滿意度; 活動範圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上(含二級)醫療機構中開展。

　　三、組織管理

市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)，負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》並組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。

各縣(市、區)衛生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案並組織實施。

醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

　　四、活動內容

持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，是從細節着手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別爲：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考覈體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。

(一)進一步建立健全質量管理組織體系

各級各類醫療機構要明確院長爲醫療質量管理第一責任人,成立以院長爲主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作;要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放牀位數≥1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能;相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已覈准的診療科目，建立急診、臨牀檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專業質控小組;科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。

進一步建立健全市、縣、院三級醫療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和採納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。

(二)進一步改進質量評價考覈體系

各地各單位要認真貫徹落實各級衛生行政部門制定和頒佈的管理規範、診療指南和評價標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規範》系列叢書的要求;積極研究臨牀診療路徑和單病種質量控制標準;積極學習各級各類醫院評審標準，全面提升醫療質量評估水平。

要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人蔘與質量管理的氛圍;鼓勵引進相關管理工具並結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式;探索多種形式的檢查、評估和考覈方法;實行質量管理專家准入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衛生局。

(三)加快建立質量信息報告分析體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題;實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極採取有效應對措施，並定期將質量信息上報至同級衛生行政部門;各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，並及時將質控管理信息上報同級衛生行政部門和上級質控中心;衛生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。

(四)建立健全質量管理教育培訓體系

充分依託各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作;充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺;培養和選拔一批質量管理骨幹，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示範教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

　　五、重點工作

根據省衛生廳要求，本週期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。

(一)貫徹實施《醫療技術臨牀應用管理辦法》

醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨牀應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案;對開展的第一類醫療技術進行技術審覈，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨牀應用前第三方技術審覈的準備和申請工作;醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審覈並通過後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理。

衛生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的;二是須由衛生行政部門准入但未經過准入;三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨牀應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。

(二)實施單病種質量管理和臨牀路徑

單病種質量控制是規範臨牀診療行爲，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段擡高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨牀路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨牀路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啓動，衛生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨牀路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。

(三)狠抓重點領域質量管理工作

推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規範。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重症監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2.建立麻醉操作主治醫師負責制、規範麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術後的監護，實施全程的、規範的麻醉復甦監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和併發症。

3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨牀應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨牀相結合。

4.加強臨牀用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛生局要出臺臨牀用血管理制度，規範臨牀用血，要經常性組織對二級以上醫院臨牀用血的檢查，保證用血安全。

5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務人員上崗培訓制度，採取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。

6.實施《手術安全覈對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規範》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考覈相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。

(四)努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》

醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人爲中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行;明確門診管理部門職責,落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號;推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便羣衆就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，並邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。