醫院醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是衡量醫院人員素質、設備條件、技術水平、管理水平和醫療保健服務效果的主要指標。醫院裏的一切工作都必須從提高醫療質量和服務質量出發，各項工作的效果都應體現在質量上，因此，醫療質量管理是醫院管理的核心。下面是本站小編整理的醫院醫療質量管理和持續改進實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【醫院醫療質量管理和持續改進實施方案】

醫療質量與安全是醫院管理的核心。爲切實加強內涵建設，提高醫院制度化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

一、實施依據：

1、衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則(2017年版)》 2、上級衛生行政部門管理文件要求。

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任爲院、科質量與安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室及醫療質量監管部門負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考覈、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析並督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織，醫療護理質量與安全管理、醫療技術管理、學術管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理和醫療器械管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。

牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基三嚴”訓練，開展崗位練兵。

職能部門制定並組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨牀醫療、護理、影像、檢驗、功能科、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急症處理、重危搶救、復甦技術、物理診斷、外科操作、臨牀技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨牀思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善並實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防範、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防範措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、手術室和麻醉科、產房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應室、醫院感染控制八項工作重點，以及其他重點部門科室(門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等)的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月(或季度)有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理。遵守高風險技術准入規定，嚴格醫療技術和人員資質准入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善並實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨牀路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規範臨牀醫療工作和醫療行爲，合理利用衛生資源，保證並持續改進醫療質量。

九、堅持以病人爲中心，強化以人爲本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關係，維護患者利益，實現醫療服務規範化、人性化。

十、切實加強臨牀一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量與安全管理和持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，並在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進：(一)非手術科室 ;(二)手術科室;(三)門診;(四)急診 ;(五)ICU;(六)感染性疾病;(七)臨牀檢驗;(八)醫學影像;(九)藥事 ;(十)輸血;(十一)醫院感染;(十二)新生兒病室;(十三)護理

一、非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規範制定診療計劃，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考覈方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理。落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考覈方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十六項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考覈方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨牀科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，儘量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，並對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規範治療，合理用藥。嚴格執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考覈方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規範科室抗菌藥物的應用，由醫務科、藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程。規範三級醫師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考覈方法及改進措施：各科室制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重症搶救成功率須≥80%。規範三級醫師報告制度和相應職責，規範不良事件報告制度和信息反饋制度。並形成重大、複雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療規範管理有創診療操作。

考覈方法及改進措施：各臨牀科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考覈、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格准入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考覈方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及併發症少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考覈。結合臨牀診療實際，應用相應臨牀診療路徑、指南、單病種質量控制標準規範醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑑別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重症處理及時、有效。

檢查標準8：對住院超過30天的患者加強管理，作爲大查房重點，進行登記上報，並有分析評價記錄。

考覈方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作爲科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。

二、手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規範制定診療計劃，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考覈方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考覈方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，並對臨牀醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。術後觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考覈方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規範，加強術前、術中、術後環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通談話、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度要求全面、細緻。病歷中詳細記載準確記錄。

檢查標準4：麻醉工作程序規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規範的麻醉復甦全程觀察。

考覈方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規範，重點：術前查房與術後訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規範復甦及出手術室標準，建立復甦全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考覈方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十六項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考覈方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨牀科室的整個醫療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，儘量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，並對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7：規範治療，合理用藥，嚴格按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》要求指導手術部位感染的預防，嚴格執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考覈方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》及我院《抗菌藥物分級管理實施細則》，規範科室內抗菌素應用，Ⅰ類手術切口預防性使用抗菌藥物比例≦30%，由質檢及臨牀藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8：有危重病人搶救流程，規範三級醫師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考覈方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重症搶救成功率須≥80%。規範三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。並形成重大、複雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9： 採取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院。

考覈方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指徵的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，並預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

檢查標準10：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術”作爲科室質量評價的重要指標。

考覈方法及改進措施：查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現持續改進。

檢查標準11：對住院超過30天的患者加強管理，作爲大查房重點，進行登記上報，並有分析評價記錄。

考覈方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作爲科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。

三門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：門診環境佈局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考覈方法：以實地查看考覈爲主。

考查主要指標：1、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘。2、門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘。3、生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：1、重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。2、完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。3、完善門診就診路標與指示牌、做到醒目、易懂、準確、規範。4、配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考覈方法：1、檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷爲主。2、分診和導診服務檢查以實地查看和提問爲主。

改進措施：1、完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓。加強門診各項諮詢服務，做到儀表端莊、用語規範、導診專業、服務熱情。2、門診接待工作：對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3：依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考覈方法：1、檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。2、查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。3、普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥90%。

改進措施：1、完善和督導門診各項規章制度、職責的健全和落實。落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。2、確保副高以上醫生就診率，副主任醫師佔門診醫師率≥60%。3、完善和公示當日門診醫師一覽表，並在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。4、依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規範，有書寫質量監控措施。

考覈方法：1、查看門診質控組織。2、查看落實醫療文書書寫質量監控措施。3、門診質控組織的活動記錄。

改進措施：1、建立門診醫療質量安全管理質控組織。2、完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。3、設立門診管理關鍵性指標：①門診量;②病人投訴情況;③門診患者滿意度統計表;④各專業醫生日工作量一覽表;⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表;⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5：制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考覈方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考覈方法：1、開設糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性化服務。2、患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90%。

改進措施：1、進一步加強疼痛等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。2、拓寬門診服務功能，以疾病爲主導轉移到以健康爲主導，從單個病人轉移到羣體爲中心，以醫療爲重點轉移到防治並舉，以醫院爲基礎轉移到醫院和社區並重，從醫學轉移到衆多學科和全社會參與。3、加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7：嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考覈方法：1、查看傳染病預檢分診有關制度。2、法定傳染病報告率100%。

改進措施：1、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考覈科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實做到疫情漏報率爲零。

四急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準：1、急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，佈局合理，滿足急診工作需要符合醫院感染控制要求。

考覈方法改進措施：1、急診專業設內、外、兒、婦、產專業，滿足工作需要。2、專業隊伍相對固定，確保急診觀察牀位大於覈定牀位的2%監護牀位大於覈定牀位的1%固定人員按覈定牀位的1%設置，副高以上人員大於1/3的標準。3、根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4、每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進並備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導，不斷提高急危重症患者搶救成功率。

考覈方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：1、堅持崗前培訓制度。急診醫師須經過急診專業培訓後上崗。2、值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上(含主治醫師)主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處於備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復甦急救技術。

考覈方法：實地查看急救設備是否定位放置，查看急救設備、藥品的交接班記錄;查看維修保養記錄及設備的調配方案，現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況;現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況;查看醫護人員技能培訓計劃和記錄;查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：1、急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修並記錄交接班記錄，保障設備性能良好處於應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。2、醫用救護車滿足需要，處於應急狀態，車載設備齊全，車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%。3、每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考覈，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復甦急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實。急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫醫療服務。考覈方法：檢查急診質量全程監控與管理文件，定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況;查看重點病種(創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規範文件的建立情況;查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：1、按照要求急診科設置爲獨立的醫療區域，有專用出入通道，標誌醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。2、加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。3、急診科每天必須保證三級醫師查房，對於新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。4、建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規範，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤10分鐘的各項質量指標。5、急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診。會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規範。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考覈方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施1：嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體徵及重要陽性體徵，記錄每24小時不少於2次，急、危、重症隨時記錄。24小時內要有上級醫師查房意見，交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄，留觀72小時應有病情小結，病人離開時應記錄去向，每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規範、及時、完整。

考覈方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規範、及時、完整進行抽查，並記錄抽查情況。

改進措施：1、經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規範性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，並按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重症應祥細檢查，並及時請上級醫師會診，遇有多處複合性創傷時應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理，危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救，凡應收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。2、及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。3、急診門診處方藥嚴格按照規範書寫，姓名、性別、時間、科室、診斷要寫清晰，無漏項，每張處方不能多於5種藥品包括液體。處方上不能寫化學符號和代碼，診斷處嚴禁寫“取藥”。

質控標準7：落實醫患溝通制度。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易於接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考覈方法與改進措施1：加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。2、“知情同意”的決定要記入患者病歷，註明日期並要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。3、在手術、麻醉、使用血製品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應履行告知義務。4、要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果、潛在的好處和缺點、恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

五重症監護病房醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：重症監護病房佈局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

考覈方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫護人員准入制度情況。

改進措施1：加強重症監護病房能力建設，做到佈局合理牀位設置和人力資源配置專業化、合理化。達到牀位與醫師之比1:1，ICU牀位≥6張，使用率≤80%的質量指標，確保臨牀工作需要。2、重症監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修並做好交接班記錄，保障設備性能良好處於應急狀態，按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用，嚴格執行急救藥品的交接班制度。3、每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進並備案。

檢查標準2：建立健全重症監護病房質量管理制度並組織實施。

考覈方法與改進措施：1、進一步完善科室各項規章制度、制度目錄，組織醫護人員學習並嚴格執行，構建質量保障體系。

檢查標準3：醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

考覈方法與改進措施1、完善重症監護病房的醫師、護士准入制度。重症監護醫師均通過高級心肺復甦訓練及考覈，有兩年以上住院醫師資格;護士均經過重症監護專業培訓並擔任臨牀護理工作兩年以上;ICU總住院應具有主治醫師資格。2、定期組織醫護人員進行重症監護設備的使用培訓和考覈及高級心肺復甦培訓和考覈，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。

檢查標準4：嚴格執行患者入、出重症監護病房標準。

考覈方法：看標準、制度文件、查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。

改進措施：1、制訂重症病人入、出重症監護病房標準，按標準收治或轉出病人。2、加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準5：加強重症監護病房醫院感染管理。嚴格執行手衛生規範及MRSA等特殊感染病人的隔離。對血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、術後感染實行監控。

考覈方法：查看重症監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：1、嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨牀感染監控小組的作用，制定重症監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。2、嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規範。3、組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部《抗菌藥物臨牀使用原則》執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印並上牆。4、對血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監控。

檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規範全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考覈方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄;履行告知義務，患者及其家屬有放棄復甦和治療的權利，並有記錄。

改進措施：1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制、牀旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規範。2、加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復甦和治療的權利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

六感染性疾病醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

考覈方法與改進措施：1、感染性疾病科的佈局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求。2、嚴格執行門診實行傳染病與其他疾病分診制度並建立相應的控制措施。3、每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進並備案。

檢查標準2：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規範。建立健全規章制度並組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

考覈方法：查看相關法律、法規、規章和規範文件，突發醫院感染事件應急預案，預防和控制傳染病的措施。

改進措施：1、建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規範。2、根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規範。定期抽查醫護人員操作查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。3、工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛生和防護。4、檢查每一患者後用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。5、檢查可疑烈性傳染病患者後，更換隔離衣和牀單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h後倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。6、室內桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min後清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。7、傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。8、嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集、密閉運送，並做好醫療廢物交接登記工作。9、凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走後要做好終未消毒處理。診室用lg/m3 過氧乙酸燻蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌後清洗。10、病歷、化驗單等用紫外線消毒後發出。

檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作並按照規定進行網絡直報。

考覈方法與改進措施：1、加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。2、嚴格執行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長爲科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

考覈方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考覈記錄。

改進措施：1、定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規範。有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。2、每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考覈，增強預防和控制傳染病的意識提高應急能力。