醫療質量管理和持續改進實施方案大綱

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。下面是本站小編整理的醫療質量管理和持續改進實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【醫療質量管理和持續改進實施方案1】

醫療質量是衡量醫院人員素質、設備條件、技術水平、管理水平和醫療保健服務效果的主要指標。醫院裏的一切工作都必須從提高醫療質量和服務質量出發，各項工作的效果都應體現在質量上，因此，醫療質量管理是醫院管理的核心。爲切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

一、 實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南(2008年版)》

2、衛生部《三級綜合醫院評審標準及實施細則(2012年版)》

3、《山東省醫療質量管理辦法》

4、上級醫政管理部門管理文件要求。

二、指導思想：

醫療質量管理的基本理念

1、全面質量管理：實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

2、持續質量改進：醫院醫療工作不應僅限於達到最低質量指標，而是所有成員都積極參與，不斷提高質量，追求最佳。把持續性質量改進理論和方法運用於個人素質的提高，對醫院管理者和醫務人員個體素質加以持續性改進。

3、系統管理：整體醫療、整體護理都是系統管理理論在醫院工作中的延伸與實踐，醫院作爲一個現代質量管理整體，將全院醫療質量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫療流程的管理、相關醫療保障系統的管理納入質量管理體系。

三、確定質量管理目標

醫院質量與安全管理指標體系(含各相關監管職能部門)，是系統的評價醫院質量與安全管理水平的重要依據。通過對醫院質量與安全相關指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規範的質量管理手段，全面掌控我院各相關臨牀醫技科室、護理單元的質量與安全管理和實施情況，實現醫院質量與安全的科學化管理和持續改進。(具體見臨邑縣人民醫院醫療質量管理標準及檢查標準)

四、醫療質量管理體系的構建

針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院範圍內構建一個以病人爲中心、六個方位(組織機構建設、質量文化建設、規章制度建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設)、三個層次(三級質控組織)、一個督導的立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。

1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責

建立全員參與由醫院質控、職能科室、科室質控組成的三級醫療質控網絡，制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控。

(1)網絡的自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員(質控醫師、質控護師、質控技師)嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、操作規程的貫徹執行、醫療文書書寫質量，提出改進醫療質量的合理化建議。

(2)由各科室主任、科護士長、質控員組成的科室質控小組實施第一級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，並及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標。

(3)第二級質控爲醫療質量有關的職能部門，如信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據;醫務部每月或每季度進行一次院內醫療質量檢查;醫院感染管理科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，並做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作;質管辦負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查覈實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，並制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文書的書寫質量及醫生值班在崗情況等。

(4)第三級質控爲醫療質量管理委員會，由醫院院長、職能科室主任、臨牀科室主任等組成，作爲院級諮詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

2、加強質量文化建設，樹立質量戰略意識。

(1)加強質量安全意識和醫德醫風教育。

圍繞“以病人爲中心、以質量爲核心”原則，每年對醫務人員開展醫療質量與安全、服務理論、醫德醫風教育，培育質量心態，學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規範醫療行爲，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。

(2)認真抓好在崗人員的業務學習，每年對全院職工加強基礎理論、基本操作、基本技能、臨牀診療指南、醫療法律法規、醫療規章制度等的學習，醫院有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對專科人員突出“高、精、尖”技術培訓，選派技術骨幹進修，提高各專業技能水平。

3、建立健全各項醫療規章制度，制定各種操作標準和工作流程。

(1)建立健全各項規章制度。根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規範》、《侵權責任法》、《二級綜合醫院評審標準》等爲依據，結合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度及各種工作流程，健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，對頻發的醫療缺陷問題出臺相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《危急值報告制度》、《死亡患者上報制度》、《醫患溝通制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防範醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。

(2)制定各專業操作標準，使操作常規化。

根據衛計委制定的各專業《臨牀診療指南》、《臨牀技術操作規範》、《臨牀路徑》，結合醫院實際，制定適合自己專業特點的診療指南、操作規範及臨牀路徑，規範各項診療工作，使診療標準化，操作常規化。

(3)制定各種檢查標準、考覈標準，把可考覈可量化的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、機器運作指標等，按照三個最小(物化到最小、量化到最小、考覈到最小)原則，制定出一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋三級醫療管理(基礎質量、環節質量及終末質量)的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準;在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

4、堅持依法執業，嚴格醫療准入管理，防範醫療風險，保證醫療安全

(1)嚴格各級醫務人員的准入管理。醫務部定期組織執業醫師資格考試和註冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，並根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限;

(2)健全各項醫療服務技術應用的准入制度。嚴把醫療技術准入關，認真執行各級手術准入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，並嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

(3)嚴格手術分級管理制度。手術醫師根據業務技術水平實行不同級別的手術，疑難、危重、新開展的手術必須要進行術前病歷討論，重大手術還要填寫重大手術審批報告單。

5、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控

實施以環節質量爲重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人羣，對易出醫療安全問題的重點質量環節採用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，並採取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

(1) 重點環節、重點科室、重點人羣，

①加強急診科、手術室、ICU、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、門診、等重點部門和重要崗位的質量管理，每月或每季度檢查一次，監控有記錄。

②關鍵環節：急診綠色通道的管理;急、危重症及跌倒壓瘡等患者的管理;毒、麻、精藥品管理;檢驗標本的採集以及危急值報告登記管理;影像檢查中患者安全和隱私的防護管理;醫療核心制度落實;患者十大安全目標的管理;手術前後訪視制度落實;手術切口的管理;手衛生管理;抗菌藥物應用管理;多重耐藥菌管理;

③薄弱環節：節假日及夜間值班的質量與安全管理;低年資工作人員的質量與安全管理;特殊情況下(緊急搶救、突發公共衛生事件等)的質量與安全管理。

(2)嚴格控制患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物情況、全院使用抗菌藥物治療的住院患者病原微生物檢驗樣本送檢率等均符合山東省《抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案》的要求。

(3)加強對病案文書的質量管理。對住院病歷實施三級質量控制：①科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作;②逐步完善病案室制度、人員配置，病案室工作人員檢查病歷的完整性及內涵質量，嚴格按照《病歷書寫基本規範》、《病歷質量評價標準》，“住院病歷質量評價用表”內容，對有缺陷病歷(如資料缺失和記錄不全等)及時登記並通知修正，經再次質檢合格後方能歸檔入庫;③由臨牀專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

(4)加強質量關鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術期患者的管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作的管理等。制定規範的管理流程和工作制度，有明確的監控指標和內容。

(5)認真落實各項醫療規章制度。尤其是首診醫師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨牀用血審覈制度、三級醫師查房制度、新技術准入制度等醫療核心制度的落實。