醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。下面是語文迷小編整理的2017醫療質量管理和持續改進實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【2017醫療質量管理和持續改進實施方案】

爲深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神，以改革創新統領工作，加快醫院發展步伐，發揮區域內中醫龍頭帶動作用，積極打造中醫有特色，西醫有能力，中西結合有優勢的現代化中醫醫院，根據區政府和市衛生局“十三五”規劃以及本院“十三五”發展目標，經研究，決定正式啓動三級中醫醫院創建工作。爲確保創建工作紮實、有序推進，結合工作實際，制定此創建實施方案。

　　一、指導思想：

(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

(二)以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程爲依據，並不斷修訂完善質量考覈體系、考覈標準。

(三)強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行爲最大限地引導到正確的診療方案中。

(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

　　二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：

(一)一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

(1)教育各級醫務人員樹立全心全意爲患者服務的思想，落實“以病人爲中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

(6)對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：

(1)接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

(3)抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報提出干預措施

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

(5)每月向醫院提出全程醫療質量量化考覈結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

(1)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規範、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準並監督實施。

(2)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查並提出意見。

(3)研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考覈和評價。

(4)研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

(5)研究並制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(6)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

(7)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

(1)根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規範。

(2)審覈護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

(3)審覈醫院各級護理崗位職責。

(4)確定醫院護理質量考覈標準及實施方案。

(5)每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

(1)貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

(2)依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，並定期修訂目錄。

(3)根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃;審覈醫院新藥的購進。

(4)督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責：

(1)貫徹執行衛生部關於病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規範要求。

(3)定期對病歷進行質量檢查。

(4)根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

(5)根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

(6)對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

7、輸血管理委員會職責：

(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。

(2)制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。

(3)審覈醫院輸血室的各項操作規程。

(4)指導臨牀對血液、血液成分和血液製品的合理使用

(5)對臨牀嚴重的輸血反應進行調查處理

(6)不定期組織相關人員解決臨牀輸血中需要及時協調解決的問題。

(二)二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

(三)三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查並對質量問題分析採取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規範的執行情況。

6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考覈。

7、以醫院管理評價體系爲基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考覈細則，並隨時修訂考覈細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

9、對質量考覈的結果各職能科室分析原因，採取確實可行的干預措施。

(四)四級管理部門職責：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

　　三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力：

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行爲具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

(一)對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師：

(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規範、準確。

(4)合理檢查，申請單書寫規範。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診;b、請上級醫師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。

質量指標：

(1)按照門診醫生開出的住院單爲依據，統計每個醫生的門診診斷和最後診斷符合率;

(2)按着每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，並做好平時的統計積累。

2、住院醫師：

(1)病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

(2)急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規範，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。

(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。