2017衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案

加強醫療質量管理，規範醫療服務行爲，保障醫療安全。下面是本站小編整理的2017衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【2017衛生院醫療質量管理和持續改進實施方案】

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處於質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩並肩，爲醫院的事業發展再創佳績。爲切實加強內涵建設，提高醫院制度化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、指導思想

爲實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發展思路，以創建三級中醫醫院爲動力，以內涵建設爲核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動爲抓手，統籌協調推進學科建設，不斷優化和提升服務能力，努力建設一支醫德好、技術精、服務優的醫療隊伍。通過創建與達標活動，全面提高醫療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫院跨越式發展。

　　二、目標任務

“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規範化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。

　　三、組織保障

(一)創建組織：創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

職責：負責收集各科室在創建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;彙總各科室創建工作信息和資料準備情況，並以書面形式向工作小組彙報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門的創建資料是否完整，指導完善創建工作資料臺帳;定期向工作小組彙報創建工作進展情況;做好正式評審前的申報、彙報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

(二)創建實施：全院各科室要根據醫院創建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行佈置、落實;加大督促指導、檢查考覈力度，做好創建任務分解以及創建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

(三)分工落實：全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創建工作中起到模範帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，爲創建三級中醫醫院作出應有的貢獻。

　　四、工作步驟

(一)宣傳發動階段(2017年1月-3月)

1、醫院召開全院動員大會，統一思想認識，佈置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好各項前期準備工作，使全院幹部職工深刻認識到，創三級中醫醫院關係着醫院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人蔘與創建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創建活動中。

2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫院實施方案，做好層層宣傳發動，進一步提高認識，增強信心。

3、宣傳科要根據階段性的創建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創建氛圍。

4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，並落實到分管院長和責任科室、責任人。

5、創建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

6、各科室從現在開始應注意收集創建工作軟件資料，逐步完善創建臺帳。

(二)學習準備階段(2017年4月-8月)

1、重點組織全院幹部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。

3、邀請上級醫院專家進行醫院分級管理相關知識培訓，指導我院的創建工作。

4、創建辦公室制定具體可操作的創建計劃和工作日程表，並按進度逐項實施。

5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創建三級中醫醫院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節點完成工作計劃。

6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫院創建工作實施方案，梳理創建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創建工作。

7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，佈置實施創建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好工作。

(三)查找問題階段(2017年9月-12月)

1、責任領導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”複審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門彙總，報創建辦公室。

2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創建工作中存在的問題和困難，並形成書面報告。

3、創建領導小組、工作小組和創建辦召開會議，瞭解創建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。

4、創建辦公室負責督查、協調各科室創建工作的落實情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的彙編。

5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，

6、創建領導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時召開會議,研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

(四)整改提高階段(2017年1月-6月)

主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創建工作應知應會考試考覈。

1、主要任務

(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創建工作任務。

(2)創建工作組瞭解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，並提出切實可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。

(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，並自覺按照規範嚴格執行。

(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，並在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管範圍內科室的專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。

2、具體措施

(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院幹部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，爲百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創建工作的各項目標任務。

(2)實施規範管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規範與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》。

(3)完善醫院三級質量控制組織機構並認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進近程;充分發揮醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。

(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作爲最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態管理模式。要以查找缺陷爲手段，以整改缺陷爲目標，持續提升院科二級管理水平。

(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協調，推進學科建設。中醫藥特色及優勢是我院發展的長期戰略，各科室各學科要以創建三級中醫醫院爲契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規劃、發展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，並落到實處。以加快推進醫院整體醫療水平的`提高，促進醫院各學科的可持續發展。

(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規範化培訓工作。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規範執業的意識和能力。

(7)開展優質服務和誠信、志願等服務，提高服務水平。全院幹部職工要以創建三級中醫醫院爲契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人爲中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續改進，努力爲患者提供優質、高效、安全的人性化醫療服務。

(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫醫院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環境、後勤配套實施的改造，完善後勤服務社會化管理，着力爲病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

3、工作要求

(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

(2)全院各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規範化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證爲病人提供優質安全的服務，行政後勤部門保證爲臨牀提供優質的服務。

(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考覈及徒手心肺復甦要人人達標。

(五)督導檢查階段(2017年7月-12月)

分成五個組對創建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

2、外科系統考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統創建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

3、醫技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫技、藥械系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

4、護理系統考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

6、創建工作小組和辦公室彙總督導工作報告，並向領導小組彙報。

7、召開創建工作彙報會。創建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果彙報，研究分析創建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。