醫院關於開展2016年質量月活動的方案

有效預防和控制感染性疾病的傳播，進一步提高醫療機構的醫療質量。下面是小編整理的醫院關於開展2016年質量月活動的方案，歡迎大家閱讀!

　　【醫院關於開展2016年質量月活動的方案1】

爲進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院的醫療水平醫療服務質量的提升，依照大冶市衛生局【2016】29號文件精神，以開展“三好一滿意”、“爭先創優”“行風評定”等活動爲依託，我院從四月起將認真開展“以病人爲中心，提高醫療服務質量，保障醫療安全，維護患者的合法權益”的醫療質量活動月活動。進一步強化醫務人員的質量意識和安全意識，同時以創建二級乙等醫院活動爲契機，緊緊圍繞“質量、安全、服務、費用”四個重點環節，以建立和諧醫患關係爲目標，全面落實科學發展觀。現結合醫院實際，特制定本活動方案。

　　一、指導思想和目的

以“加強醫療質量和醫療安全管理”爲主題，圍繞“質量、安全、服務、費用”四個重點環節，通過制度學習、學術講座、典型案例分析、查找薄弱環節、控制環節工作質量等有效措施，促進我院醫療質量、服務質量及管理水平持續改進。

　　二、成立活動小組

負責日常情況的監督、落實後的工作彙總。

　　三、活動目標

通過開展“醫療質量活動月”活動，進一步提高醫院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、急迫性的認識。增強責任意識、服務意識、溝通意識、規範意識、質量意識、安全意識，達到“規範醫療行爲，提高醫療服務質量，防範醫療事故，保障醫療安全，構建和諧醫患關係”的目標。

　　四、活動內容和安排

本次“醫療質量活動月”活動的時間集中安排在四、五二個月。

1、開展全員醫療質量安全教育，提高醫療質量管理水平及醫療安全意識;

醫院召開院長辦公會、中層負責人專題會安排部署醫療質量醫療安全活動月的具體要求，各科室領導應高度重視，形成“人人蔘加學習，人人重視質量與安全”的良好氛圍，保證“醫療質量活動月”活動的有序進行。

2、加強依法執業的管理;

對未取得醫師和護士資格的醫務人員進行集中培訓，對各自的職責進行嚴格規定，未取得相應資格的醫務人員要在當日請執業醫師或主管護師對所開具的醫囑、處方、書寫的醫療文書進行簽名，嚴禁醫療漏洞的發生。由醫務科、科室質控組織落實。

3、完善院科兩級質量管理組織，嚴抓醫療質量管理制度的落實及對各環節醫療質量進行實時檢查控制;

(1)建立健全醫療質量管理組織及工作制度，明確責任主體，每季度各科室必須進行一次醫療質量管理分析，對存在的問題及時進行整改。醫療質量管理嚴格實行責任追究制度，嚴防醫療差錯、事故的發生。

(2)要求臨牀醫務人員必須嚴格執行技術操作規範、常規和標準，加強對基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理;環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。

(3)建立重點科室間的患者轉接、會診制度，完善轉接流程。加強對醫院重點科室的醫療質量監管，每週必須進行一次例行檢查，查找存在的醫療漏洞，嚴防醫療事故的發生。

(4)醫務科、護理部、院感辦每週有重點、有針對性地對各科室有關醫療、護理質量與安全方面的內容進行督導檢查，對住院運行病歷、門診病歷、門診處方質量進行檢查和評析。檢查考覈結果及時反饋並提出整改意見。

4、加強醫療法律法規、醫療核心制度的學習，對醫療糾紛案例進行分析;

(1)醫院將組織醫護人員認真學習衛生法律法規，積極開展醫療技術操作及三基知識培訓工作。 對全院所有40週歲以下的臨牀醫務人員進行法律法規及“三基三嚴”知識考試，對醫療技術操作進行考覈，並登記在案，作爲考覈與晉升晉職的依據。

(2)舉辦《醫患糾紛原因及防範措施.溝通技巧 》、《侵權責任法與預防醫療糾紛》等知識講座，要求全院醫護人員全部參加。通過培訓提高全院醫護人員對加強醫療質量管理緊迫性的認識，強化醫護人員的安全防範意識和自我保護意識。

(3)對典型案例分析，醫院定期舉辦講座，針對近年來我院發生的醫療糾紛和其他安全糾紛案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫務人員以警示教育並從中吸取教訓。

(4)要求各臨牀科室重點學習各項醫療質量核心制度：《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規範及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫療請示報告制度》、《手術分級管理制度》、《術前討論制度》、《手術安全核查制度》、《手術申報審批制度》、《臨牀用血審覈制度》等。醫務科、護理部每週檢查學習情況，並分次、分內容進行考試以檢查學習效果。不定期舉行院內業務查房對存在的情況進行彙總分析並對未落實核心制度的相關人員給予一定數額的經濟處罰。

5、認真學習和落實中國醫師協會頒佈的《2011年患者安全目標》的各項要求;

(1)嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

① 牀頭卡標識清楚、 無誤，內容包含：姓名、性別、年齡、診斷等。

② 化驗標本採集要標識患者姓名、性別、牀號，化驗單與標本標識相一致

③ 對在院就診的患者使用“腕帶”，進行患者身份標識。

④ 對有創治療必須嚴格查對，術者與患者必須面對面，詳細介紹治療過程與步驟，預後等情況，填寫特殊診療知情同意書。醫務科、護理部採用不定期抽查形式進行監督、落實。

(2)提高用藥安全。

① 加強科室診療區抽屜內及急診室急診櫃區的藥品管理，藥品擺放整齊，每日必須清查藥品是否過期、有無變質等情況。

② 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的使用管理制度，尤其是精神藥品、麻醉藥品必須執行規範化的三級管理。

③ 加強抗菌藥物的合理用藥管理;嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》的規定要求臨牀醫務人員合理應用抗菌藥物。藥劑科認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥技術予以干預。

④ 所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格覈對程序，且有簽字證明，並保存。

⑤ 在開據與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，發現有問題時應及時向主管醫師、上級醫師、科主任和護士長彙報。

⑥ 輸液操作規範嚴格按照“三查八對”制度執行，嚴防交叉感染。對於輸液反應等突發事件應有較強的處置能力，各科備齊所需處置設備。

⑦ 各科室應建立藥物使用後不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉並能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明(並及時上報輸液反應的藥品)。

⑧ 臨牀藥師應爲醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的諮詢服務指導。

(3)嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

① 在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，禁止使用口頭或電話通知的醫囑

② 只有在對危重症患者緊急搶救的特殊情況下，醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查

③ 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規範、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤後方可提供給醫師使用，同時報告檢驗結果者也需記錄所報告“危急值”的病人姓名、檢驗項目以及被報告者的姓名等

(4)嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

① 擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。包含：手術通知單是否提前一天送達手術室，麻醉醫師是否已簽字談話、患者生命體徵與檢查結果是否有禁忌症，手術室器械準備情況等

② 手術部位必須嚴格標識、尤其是“左”“右”之分等，實行手術開始前嚴格執行手術標識及手術安全核查制度。

③ 嚴格手術審批制度，手術分級管理制度的落實，加強手術室的風險評估和手術術式改變的報告制度，由醫務科督導落實。

(5)嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

① 貫徹並落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規範，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，總務科爲執行手部衛生提供必需的保障，護理部、院感辦實施定期和不定期的監測。

② 醫護人員在任何臨牀操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規範，確保臨牀操作的安全性，院感辦對洗手後的外科醫護人員進行不定期的監測。

③ 使用合格的無菌醫療器械，總務科在設備提供上，嚴格對“三證”的審查，嚴禁醫務人員以任何方式和理由使用未經批准的醫療器械

④ 有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求，院感辦不定期進行環境監測，特別是對手術室、發熱門診、輸液大廳、口腔科等重點部門的管理。

⑤ 所有醫療廢棄物，應嚴格按《醫療廢物處置辦法》進行處置

(6)建立醫技科室、臨牀實驗室“危急值”報告制度。

① 醫技科室工作人員發現“危急值”後要及時進行登記並立即電話告知相關科室工作人員或主管醫師。

② 檢驗科工作人員發現“危急值”後要及時進行登記並立即電話告知相關科室工作人員或主管醫師。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、 內科、外科、婦產科、骨科等部門的危急重症患者。

③ “危急值”項目是根據我院實際情況進行認定，各科室應嚴格按照我院制定的“危急值”管理條例認真執行。

④ 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，嚴格按標本採集、儲存、運送、交接、處理的規定，並認真落實。

(7)防範與減少患者跌倒事件發生。

① 在醫院各科室的醒目位置張貼警示標識。對於體檢、手術和接受各種檢查與治療的患者，尤其是兒童、老人、孕婦、行動不便和殘疾患者，工作人員應用語言提醒或挽扶，以防止跌倒事件發生。

② 對於有跌倒等意外發生時，所在科室工作人員應立即報告醫務科、總務科，並組織傷情認定與善後處置。

③ 由醫院辦公室牽頭，定期進行預防跌倒事件發生與處置的演練，由總務科、醫務科、護理部組織實施。

(8)防範與減少患者壓瘡發生。

① 嚴格按照防範壓瘡制度，進行壓瘡風險評估，對於已發生的壓瘡事件要實行及時上報制度，並查找發生原因，總結經驗教訓。