糖尿病管理工作計劃三篇

時間就如同白駒過隙般的流逝，很快就要開展新的工作了，此時此刻需要為接下來的工作做一個詳細的計劃了。那麼我們該怎麼去寫計劃呢？下面是小編精心整理的糖尿病管理工作計劃3篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

糖尿病管理工作計劃 篇1

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。社區衞生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創造支持性對的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行登記。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社區衞生服務站為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫院協助診斷、個體化治療、社區衞生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

三、高血壓管理工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率大於等於6%；

3、發現並至少登記高危人羣20名；

4、對高危人羣的干預有記錄及效果評價；

5、高危人羣每年至少測4次血壓，比例達95%；

6、35歲以上居民首診必須測血壓；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

四、糖尿病管理工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達到1%；

3、發現並登記高危人羣10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育要有記錄和健康評價。

五、實施計劃

建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓。糖尿病患者的登記。

高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務我站繼續治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

對檢出的糖尿病患者，根據患者的`臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預。

對並高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫療站點等發放給社區人羣。

2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區開展測血糖並免費測血壓活動。

糖尿病管理工作計劃 篇2

一、工作目標

1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規範管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

二、主要任務

（一）高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。加強城鄉基層醫療衞生機構對高血壓患者登記的'規範化管理，實現工作流程制度化、登記資料規範化，達到全國高血壓登記規範要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衞生服務項目機構要對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；為轄區居民建立健康檔案過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衞生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，並上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

4、加強城鄉基層醫療衞生機構登記處規範化建設，工作流程制度化，登記資料實現規範化管理，達到全國糖尿病登記規範要求。

糖尿病管理工作計劃 篇3

2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之後的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衞生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衞生部、財政部、人口計生委聯合印發了《關於促進基本公共衞生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衞生服務，現提出如下工作計劃。

一、總體要求

在全院內開展學習由衞生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衞生服務逐步均等化的.意見》，並針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”並登記隨訪服務登記表。

二、措施

（一）2型糖尿病篩查。對工作中發現的2型糖尿病高危人羣進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。

（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衞生院、村衞生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

隨訪內容包括：

1、測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危機症狀。

2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

3、測量體重。

4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

5、瞭解患者服藥情況。

三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。

四、服務要求

1、通過門診服務途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。

3、每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。