家庭醫生工作計劃範例大綱
20xx年家庭醫生工作計劃
——簇錦社區衛生服務中心
以科學發展觀爲指導，全面貫徹落實醫療衛生體制改革，堅持“以人爲本、羣衆受益”的工作方向，着力推進基層醫療衛生服務體制、機制創新，構建新型基本醫療和基本公共衛生服務體系，堅持以健康爲中心、以預防爲重心、以醫生爲核心，努力實現“人人享有家庭醫生，人人擁有健康檔案，人人具有健康素養”的目標。緩解居民“看病難、看病貴”問題，方便居民享有基本醫療和基本公共衛生服務，有效提高居民健康水平。
總體目標
以“分片包乾、團隊合作、責任到人”的服務形式構建家庭醫生責任制度，形成以“契約式”、“家庭醫生服務團隊式”爲特點的家庭醫生服務模式，實施以人爲中心，以家庭爲單位，以社區整體健康維護爲方向的長期的負責式照顧和健康管理。
服務對象
主要以轄區內55歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人等重點人羣和有服務需求的健康人羣。
服務內容
一．提供基本醫療服務
1. 常見病、多發病的預約、診療服務；
2. 門診預約與轉診服務。對於需到中心就診的簽約家
庭，可以根據自己的選擇，通過預約門診的方式方便就診；對於想到上級醫療機構就診、檢查的病人，可以通過家庭醫生協助並聯系轉診相關事宜。
3. 隨訪服務。對於行動不便、臥牀不起的慢性病人，家庭醫生服務團隊提供上門隨訪、上門換藥等服務；對於一般慢性病人，家庭醫生服務團隊提供電話隨訪、面對面隨訪服務；對於產婦，家庭醫生服務團隊提供產後隨訪等服務。
4. 結合全民健康體檢，對臨牀隨訪的居民進行基本體格檢查，爲首診居民進行免費健康體檢，爲有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。爲居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創造條件提供中醫保健諮詢服務。
二． 基本公共衛生服務
1、建立居民健康檔案：健康檔案是記錄與健康相關的行爲與事件的檔案，是自我保健、醫生診治疾病不可缺少的醫學資料。家庭醫生服務團隊將按照要求爲簽約家庭成員建立統一、規範的健康檔案，爲您準確掌握自己身體狀況提供重要依據。
2、重點人羣健康管理服務：對簽約家庭中的65歲及以上老人、孕產婦、慢性病人等重點人羣提供規範的健康管理服務；家庭醫生提供的重點人羣健康管理服務應在本單位起到示範帶頭着用。
3、健康諮詢和指導：家庭醫生服務團隊將爲簽約家庭成員提供有關生理、心理健康相關知識以及家庭功能方面的
諮詢，並開展嬰兒餵養指導、兒童保健指導、婚前計劃生育指導、孕產期保健指導、家庭飲食營養指導、家庭用藥指導、傳染病防治指導等服務。
4、健康教育服務：在家庭醫生服務團隊的支持下，定期在責任區域組織開展健康講座、義診、諮詢等有針對性的健康教育與健康促進活動。
具體工作計劃：
一．統一服務模式，實現家庭醫生服務標準化
1、組建家庭醫生服務團隊：每個家庭醫生服務團隊由1名全科醫生、1名社區護士、1名公共衛生人員組成；家庭醫生服務團隊隊長由全科醫生擔任，負責團隊的工作安排、服務項目的推廣等工作。在家庭醫生團隊中，每個人都有具體的分工，全科醫生主要負責診療、健康體檢和健康指導諮詢服務，社區護士主要負責健康信息的採集和預約服務，而公共衛生人員則在全科醫生的指導下，開展公共衛生服務。原則上每個家庭醫生服務團隊簽約服務家庭數量不超過400 戶，以確保服務質量。
2、劃定責任區域：在目前慢性病管理的基礎上爲家庭醫生服務團隊劃定責任區域，家庭醫生服務團隊應在責任區域內開展活動，確保工作順利實施。
3、社區公示：製作統一的家庭醫生服務團隊公示欄，在責任區域內公示家庭醫生服務團隊成員的.基本信息、培訓
學習經歷、技術專長、服務內容、聯繫方式等主要內容。
4、居民與家庭醫生簽約：家庭醫生服務團隊採取先簽約、後服務的方式向居民提供健康管理服務。
5、定期開展下社區服務：家庭醫生服務團隊每月必須在責任區域內安排兩次以上下社區服務活動，加強與社區居民的溝通，逐步提高簽約服務率。
二．強化服務保障，引導簽約居民首診在社區
1、爲社區首診的簽約患者提供更加優質、實惠的服務，引導城鄉居民逐步形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理念。
2、建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫生的醫療服務技術水平。
三．加快信息化建設，提高家庭醫生的服務效率
完善航創系統，提高家庭醫生在城鄉居民健康檔案管理、重點人羣健康管理、疾病診療、社區診斷等方面的工作效率，方便統計家庭醫生工作量，規範服務行爲，調整工作重心，有效開展績效考覈工作。
四．統一服務形象，塑造家庭醫生的社會影響力
家庭醫生服務團隊成員應按照要求統一着裝，配戴統一的工作牌，配置統一的交通工具和服務包，做到統一全區家庭醫生形象，讓城鄉居民逐步瞭解、熟悉並自願選擇家庭醫生。
五．強化政策宣傳
充分利用社區宣傳欄、社區活動，下社區擺點，健康宣
傳日，大力宣傳家庭醫生責任制；大力營造“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的就診理念；樹立良好社會形象，引導社區居民積極參與。
